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Abusividade da negatória de cirurgia bariátrica ou método alternativo a esta pelos planos de saúde
No Brasil, é muito comum os planos de saúde trabalharem em uma linha de risco na qual, se o cliente não os faz cumprir sua obrigação pelo meio judicial, eles simplesmente deixam de autorizar diversos procedimentos relacionados à saúde do paciente.
Primeiramente, deve-se esclarecer que, seja a cirurgia bariátrica, seja qualquer meio alternativo a esta (manta endoscópica, balão intragástrico ou outros métodos que possam surgir), o paciente deve ter o procedimento indicado por um médico.
Desta forma, alguns dos pré-requisitos utilizados pelos médicos para indicar estes procedimentos são:
1) Paciente com obesidade mórbida (IMC: >40)
2) Paciente com obesidade grave (IMC: 35 a 40) e alguma das doenças graves ligadas à obesidade (diabetes, pressão alta, doenças cardíacas, etc.).
Dentro destas possibilidades, com a devida indicação de um médico especialista, não deve o plano negar este tratamento.
Este é o recentemente posicionamento do STJ, conforme se lê:
"É abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas de intervenção cirúrgica de gastroplastia necessária à garantia da sobrevivência do segurado. A gastroplastia, indicada para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado, não se confundindo com simples tratamento para emagrecimento. Os contratos de seguro-saúde são contratos de consumo submetidos a cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado. Nesses contratos, as cláusulas seguem as regras de interpretação dos negócios jurídicos estandardizados, ou seja, existindo cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve ser aplicada a interpretação mais favorável ao aderente, conforme o art. 47 do CDC. Assim, a cláusula contratual de exclusão da cobertura securitária para casos de tratamento estético de emagrecimento prevista no contrato de seguro-saúde não abrange a cirurgia para tratamento de obesidade mórbida. Precedentes citados: REsp 1.175.616-MT, DJe 4/3/2011; AgRg no AREsp 52.420-MG, DJe 12/12/2011; REsp 311.509-SP, DJ 25/6/2001, e REsp 735.750-SP, DJe 16/2/2012." REsp 1.249.701-SC, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 4/12/2012.
A cirurgia bariátrica trata-se de um tratamento tradicional e já está inserida na tabela da ANS de coberturas obrigatórias aos planos de saúde desde outubro de 2013. Já quanto aos métodos alternativos, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já se posicionou sobre o tema, editando a seguinte súmula:
"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
Desta forma, pelo menos no Estado de São Paulo, encontra-se devidamente prevista a cobertura dos planos de saúde a todas as modalidades de cirurgias para redução de peso do paciente.
Esta situação também já está concretizada na jurisprudência deste Estado, conforme se lê:
"Ementa: Plano de saúde negativa de cobertura de cirurgia para inserção de balão gástrico solicitada pelo médico credenciado, sob a alegação de ausência de obrigação de cobertura contratual de custeio de Tratamento que não consta no rol de Indicações elaborado pela ANS descabimento exclusão invocada que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta o Código de defesa do consumidor sentença Mantida. Recurso improvido." (TJSP - Apelação nº 1000393-17.2013.8.26.0271, 2ª Câmara de Direito Privado, Relator: Neves Amorim, Julgamento em 20/10/2014).
Em que se pese a necessidade da indicação por um profissional e a importância de se comprovar a necessidade por meio de exames médicos, é totalmente abusiva a negatória do plano de saúde.
Se você está neste limbo, no qual o medico indica a cirurgia, os exames comprovam a necessidade desta, e ainda assim, o plano de saúde negou tal procedimento. Deve contratar um advogado de confiança, e por meio do poder judiciário, forçar o plano a cumprir seu papel e adimplir com sua tutela contratual.
Os honorários advocatícios nestes casos são, geralmente, fixados em 30% do custo da cirurgia.
Felipe Ojeda, publicado na revista eletrônica Jusbrasil em 19/1/2015 - http://felipeojeda.jusbrasil.com.br/artigos/161037643/abusividade-da-negatoria-de-cirurgia-bariatrica-ou-metodo-alternativo-a-esta-pelos-planos-de-saude
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